多选题

患者女性，76岁，因“牙龈出血1周，腹痛向腰背放射1日”入院。29日前患者因冠心病合并永久性心房颤动入院治疗，10日后好转出院，出院后服用华法林3mg/d，肠溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，美托洛尔、硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片和辛伐他汀。出院时患者的国际标准化比（INR）为2.5，出院后未复查。既往有支气管哮喘病史和痛风史。查体：血压170/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率82次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脐周偏左压痛，可触及包块（直径约6cm），质地中等、活动性差，其余未见明显异常。实验室检查：血常规正常，INR为5.5。腹部超声检查提示腹膜后局限性液性暗区（5cm×6cm）。诊断： ①冠心病，稳定型心绞痛； ②持续性心房颤动； ③高血压病2级，极高危险组；④腹膜后血肿。患者须长期服用华法林片，药师进行药学监护应做到（）

A严密观察是否有出血倾向

B每周监测凝血指标，国际标准化比（INR）稳定后可适当延长监测周期

C交待患者避免突然改变饮食习惯，避免异常的增加或减少食用富含维生素K的食物

D联用影响华法林抗凝作用的药物时，注意及时调整华法林的剂量

E同时服用维生素K，以防出血

F每天监测凝血指标

略

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