简答题

试述病历书写的基本要求。

正确答案

(1)严肃认真,客观如实:病历书写必须态度认真,实事求是地反映病情和诊治经过,不能有丝毫的臆断和虚构。
(2)系统完整,条理清楚:病历记录要避免记流水账,不能患者说什么就记什么,而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后,系统、完整地记录。
(3)语言规范,描述准确:病历记录中要使用通用的医学词汇和术语,描述力求精练、准确,并要运用规范的汉语和汉字书写,避免使用俗语或俚语,更不能用不规范字。
(4)字迹清晰,切忌涂改:病历记录一定要做到字迹清晰,不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处,应用红色墨水书写并签全名。

答案解析

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