患者男性，60岁。因乏力、纳差1个月，发现双侧肾上腺肿物2周就诊。患者于1个月前开始出现全身疲乏、无力、嗜睡，恶心、食欲差、进食少等症。20天前行腹部超声检查，提示双侧肾上腺低回声占位，右侧5.8cm×3.5cm，左侧6.7cm×3.4cm，形态规则，边界清楚，周边及内部可见血流信号。患者发病以来体重下降5公斤。无发作性头痛、心悸、大汗病史。既往史：4年前因右肾癌行根治性切除术。家族史无特殊。查体：精神萎靡，神情淡漠，体型消瘦，血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次／分，上腹正中可见切口瘢痕长约16cm。
题干本题共包含 5 个小题
多选题第1题
对患者诊断有重要价值的检查是（）。
A腹部彩色多普勒超声
B腹盆CT平扫+增强
C腹部MRI
D131I-6β-胆固醇核素显像
E胃镜
F肾血流功能显像
正确答案
B,C
答案解析
略
多选题第2题
患者需要做的血生化及内分泌检查是（）【提示】患者腹部CT扫描图像见图6。 
A血常规、电解质及肝肾功能
B血浆促肾上腺素皮质激素（ACTH）及皮质醇
C24小时游离皮质醇
D24小时尿儿茶酚胺
E血浆肾素、血管紧张素、醛固酮
F硫酸脱氢表雄酮
正确答案
A,B,C,D,E,F
答案解析
腹部超声检查发现有肾上腺肿物的患者需行CT或MRI检查，以进一步证实肿物的存在，并根据增强扫描结果对肿物的性质及其与周围组织的关系做初步判断。对于采用其他检查法而发现的肾上腺肿物即肾上腺偶发瘤患者，应行相关内分泌检查，以明确有无嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症及性激素异常等，如检查结果异常，应行相关确诊试验。筛查试验项目包括24小时尿儿茶酚胺、血和尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素、24小时尿皮质醇、过夜地塞米松抑制试验、血钾、血浆醛固酮／肾素活性比值（高血压者）。还应查睾酮、硫酸脱氢表雄酮以判断肿瘤的功能性。根据患者乏力、嗜睡、纳差、恶心等症状，血ACTH显著升高，血皮质醇偏低，低钠血症等血生化及内分泌检查，符合典型肾上腺皮质功能减退表现，另外低钠血症系肾上腺盐皮质功能不足所致。慢性肾上腺皮质功能降低主要见于肾上腺破坏性疾病如肾上腺结核、肾上腺转移癌、肾上腺淋巴瘤等，患者有右肾癌病史，结合影像学表现，首先应考虑肾上腺转移癌。其他选项的内分泌检查均不支持。目前高度怀疑患者为双侧肾上腺转移癌，应行经皮穿刺活检，以明确病理诊断，并可行PET-CT检查，明确有无其他部位转移。患者系右肾癌术后，双侧肾上腺转移性透明细胞癌。因患者双侧肾上腺肿瘤体积较大，可考虑靶向药物治疗，待肿瘤体积缩小后，再行开放双侧肾上腺肿瘤切除术，术后需继续靶向药物治疗。肾上腺转移癌且体积较大时，一般不考虑腹腔镜下切除。
单选题第3题
目前患者双侧肾上腺占位性病变应首先考虑的诊断是（）【提示】血常规：血红蛋白101g／L。尿常规：未见异常；肝肾功能：谷丙转氨酶23U／L，白蛋白3.1g／L；肌酐130μmol／L，K+3.5mmol／L，Na+126mmol／L。血ACTH26.47pmol／L，（正常值0～10.12pmol／L），血皮质醇（8：00am）：86.88nmol／L（正常值110.4～615.48nmol／L），24小时尿尿游离皮质醇：10.9μg/24h（正常值12.3～103.5μg/24h）。24小时尿儿茶酚胺正常。肾素、血管紧张素、醛固酮正常。硫酸脱氢表雄酮2.91μmol／L（正常值0.60～6.92μmol/L）。
A肾上腺嗜铬细胞瘤
B肾上腺皮质癌
C肾上腺转移癌
DACTH-非依赖性肾上腺大结节增生
E肾上腺髓样脂肪瘤
F肾上腺节细胞神经瘤
正确答案
C
答案解析
略
多选题第4题
为明确诊断，下一步需进行的检查是（）
A肾上腺MRI
B经皮肾上腺肿瘤穿刺活检
CPET-CT
D静脉肾盂造影
E小剂量地塞米松抑制试验
F大剂量地塞米松抑制试验
正确答案
B,C
答案解析
略
多选题第5题
患者的治疗方案是（）【提示】PET-CT：双侧肾上腺可见低密度灶，左侧灶约3.5cm×4.3cm×5.6cm，右侧灶约5.5cm×3.4cm×6.7cm，标准化摄取值（SUV）平均4.5（最高6.6），延迟显像SUV平均4.9（最高7.8），考虑恶性病变。头、颈、胸、腹盆部其他部位未见明确代谢异常摄取增高病灶。右侧肾上腺肿物经皮穿刺活检病理检查提示转移性透明细胞癌。
A放疗
B化疗
C开放双侧肾上腺肿瘤切除术
D腹腔镜双侧肾上腺肿瘤切除术
E靶向药物治疗
F131I-间碘苄胍（MIBG）放射性核素治疗
正确答案
C,E
答案解析
略