简答题

患者，男，32岁，工人。因腹胀、尿少、下肢肿胀11个月入院。既往有乙型肝炎病史8年。查体：神清，少语，精神弱，定时定向力正常，计算力差，巩膜轻度黄染，腹部高度膨隆，腹壁浅静脉怒张，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢浮肿。治疗经过：患者入院第3日，大便后突然出现上腹部剧痛，面色苍白，呕出鲜红血液约800mL，脉搏134次／min，血压68/38mmHg，经药物及三腔二囊管治疗，停止呕血，在随后的几日里陆续排出柏油样便。入院10日逐渐出现躁动，并伴有高声喊叫，随后陷入昏迷，各种反射迟钝甚至消失，肝臭明显，抢救无效死亡。尸检：皮肤及巩膜中度黄染，腹腔内有黄色澄清液体约4500mL。肝脏：重890g（正常1500g），表面和切面均可见直径为0.5～1cm的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，代以假小叶，多量纤维组织增生。脾脏：重860g，镜检脾窦高度扩张充血，内皮细胞增生，脾小结萎缩。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。（1）请对本病原发病作出诊断，并写出诊断依据。（2）结合病例，分析可能引起本病的原因。（3）分析出现呕血的原因。（4）分析出现腹水的原因。

正确答案

（1）诊断：①肝硬化。肝脏重890g，表面和切面均可见直径为0.5～1cm的结节。镜检示肝小叶正常结构破坏，而代以假小叶，多量纤维组织增生。
②脾大。重860g，镜检示脾窦高度扩张充血，内皮细胞增生，脾小结萎缩。
③食管下段静脉曲张。
（2）本例肝硬化的病因从病史与尸检材料分析，可能与乙型肝炎的感染有关，因患者曾有乙肝病史，而乙型肝炎是我国肝硬化发生的最常见原因，故应考虑之。
（3）呕血是因食管下段静脉丛曲张破裂引起大出血所致呕血。
（4）腹水的机制为：①门脉压升高，使门脉回流受阻，肠壁、肠系膜毛细血管压升高，而致水、电解质、血浆蛋白漏出。
②小叶下静脉受压和小叶中央纤维化，使肝窦内压升高，液体自窦壁漏出。
③肝硬化时肝细胞合成白蛋白功能降低；加上消化不良可形成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低。
④肝功能降低，对激素的灭活作用降低，使醛固酮、抗利尿素在肝内的灭活减少；加上腹水形成后有效循环血量减少，导致醛固酮、抗利尿激素分泌升高而致水钠潴留。

答案解析

略

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中医临床三基（医技）

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