题干本题共包含 5 个小题

女性，33岁，上腹痛1天。1天前进食1小时后上腹隐痛，呈持续性，渐重，向腰背部放射，仰卧、咳嗽时加重，伴发热、恶心、频繁呕吐胃内容物，呕吐后腹痛无减轻。发病来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，无反酸、黑粪史，个人史、家族史无特殊。查体：体温39℃，脉搏104/分钟，呼吸19/分钟，血压130/80mmHg。急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，巩膜无黄染，心肺无异常，腹稍隆，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。化验：血红蛋白90g/L，白细胞16.7×10⁹／L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.10；血淀粉酶987（Somogyi）U，腹部X线平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张。

多选题第1题

该患者诊断考虑为急性重症胰腺炎，鉴别诊断主要考虑哪些疾病（）

A消化道急性穿孔

B急性肠梗阻

C急性胃肠炎

D慢性胆囊炎急性发作

E急性重症胰腺炎

F心肌梗死

G急性阑尾炎

H泌尿系结石

正确答案

A,B,D,G

答案解析

患者最可能能诊断考虑为急性重症胰腺炎，诊断依据为：
①急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减。
②查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻症状。
③血淀粉酶明显升高，白细胞数和中性比例增高；腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻。
④既往有胆结石史。
尚需进一步鉴别的疾病包括：消化道急性穿孔、急性肠梗阻、慢性胆囊炎急性发作和急性阑尾炎。患者青年女性，腹痛起病，且存腹部体征，急性心肌梗死可能性小；而泌尿系结石亦可以急性腹痛起病，但其放射部位以会阴部、大腿内侧为主，且常不伴发热，故不考虑。急性胃肠炎常以脐周疼痛为主，常无腹肌紧张，且肠鸣音常以亢进为主，故不考虑。

多选题第2题

经早期综合治疗，患者腹胀进行性加重，肠鸣音消失，胃管引流液多，临床考虑存在胃肠功能障碍，其发生机制包括（）

A腹腔大量渗出导致血容量减少，小肠血管强烈收缩，肠黏膜血供减少，肠壁通透性增加

B急性应激状高分解代谢，肠黏膜上皮细胞生长周期延缓，肠上皮修复延缓，肠黏膜萎缩

C炎症介质包括引起肠黏膜通透性增高

D应激反应、腹膜后渗出和胰腺炎病变直接刺激腹腔神经丛，引起肠道动力障碍

E炎症渗出液侵蚀肠管、大量毒素吸收引起肠麻痹、梗阻

F禁食致消化道运动障碍，消化液和内分泌激素增加，从而使肠黏膜萎缩

正确答案

A,B,C,D,E

答案解析

急性重症胰腺胃肠功能障碍病理机制复杂，主要包括：
①循环功能不全及休克致小肠血管强烈收缩，肠黏膜血供减少和缺血再灌注损伤致肠黏膜直接和间接损害，肠壁通透性增加。
②肠梗阻：应激反应、腹膜后渗出和胰腺炎病变直接刺激腹腔神经丛，炎症渗出液侵蚀肠管、大量毒素吸收等原因可导致肠麻痹、梗阻，致肠道菌群失调。
③胆道梗阻致胆汁入肠道减少，肠黏膜屏障功能受损。
④禁食和肠外营养致消化道运动障碍，消化液和内分泌激素减少，从而使肠黏膜萎缩。
⑤炎症介质包括引起肠黏膜通透性增高，急性应激状高分解代谢，肠黏膜上皮细胞生长周期延缓，肠上皮修复延缓，肠黏膜萎缩。
⑥其他：包括治疗药物抑制消化道动力，促进肠腔细菌过度生长等。故本题答案为ABCDE。

多选题第3题

该患者可能出现的胃肠功能衰竭临床表现包括（）

A腹胀

B应激性溃疡

C腹泻

D肠梗阻

E肠道细菌和毒素易位

F肠内营养不耐受

G肠道激素分泌增加

正确答案

A,B,C,D,E,F

答案解析

腹胀、腹泻、应激性溃疡、肠梗阻、肠内营养不耐受衰竭和肠道细菌和毒素易位均为肠功能衰竭临床表现，而肠功能衰竭时肠道激素常分泌减少，故答案为ABCDEF。

多选题第4题

对该患者胃肠功能障碍进行监测和诊断的指标包括（）

A黏膜内pH（pHi）测定

B肠道细菌易位测定

C膀胱压力监测

D胃肠动力监测

E肠黏膜屏障通透性测定

F血浆内毒素测定

G中心静脉压监测

正确答案

A,B,D,E,F

答案解析

由于胃肠功能复杂，临床尚缺乏特异性监测指标，需综合多指标进行分析。胃肠功能障碍监测和诊断指标包括：黏膜内pH（pHi）测定、胃肠动力监测、肠黏膜屏障通透性测定和肠道细菌易位、血浆内毒素测定等，故答案为ABDEF。

多选题第5题

病程第3周，患者再次出现发热，考虑肠源性胰腺坏死细菌感染，目前认为其感染途径可能有（）

A血液循环途径

B细菌移位即细菌穿透肠壁后进入胰腺

C外源置管感染

D通过胆道系统入主胰管

E腹水途径

F淋巴途径

正确答案

A,B,D,E,F

答案解析

胰腺炎时肠道细菌进入胰腺及胰周坏死组织的途径尚不十分清楚，可能以下列几种途径为丰：血液循环途径，细菌移位即细菌穿透肠壁后进入胰腺，腹水途径，淋巴途径，通过胆道系统或经十二指肠进入主胰管以及腹膜等途径，故答案为ABDEF。

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重症医学高级职称

该患者诊断考虑为急性重症胰腺炎，鉴别诊断主要考虑哪些疾病（）

正确答案

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对该患者胃肠功能障碍进行监测和诊断的指标包括（）

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病程第3周，患者再次出现发热，考虑肠源性胰腺坏死细菌感染，目前认为其感染途径可能有（）

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