题干本题共包含 4 个小题

患者男,65岁,左眼突然视力下降1周。1周前搬桶装水后突然觉左眼视嚎,逐渐加重,每天晨起时最矇,坐着休息一会儿稍清晰,无伴眼红、眼痛。双眼近视约-6D;1个月前切割地板瓷砖时曾不慎被瓷屑弄伤左眼(当时剔除角膜异物);否认高血压、糖尿病及血液病病史;过去也未有类似视力下降情况。检查:Vod0.06、矫正1.2(-6D),Vos眼前手动、矫正不能提高,双眼眼压正常,双眼前段未见异常,右眼底正常,左眼底看不清。

多选题1

初诊时眼底检查左眼玻璃体血性混浊,无法看见视网膜,右眼小瞳下视盘、黄斑正常,视网膜平伏。为明确诊断必须进一步进行下列哪些检查()

A立即散瞳,检查双眼眼底

B立即散瞳,检查左眼眼底

C立即散瞳,检查右眼眼底

D左眼B超查眼底

E左眼拍X线片排除眼内异物

F以上都不是

正确答案

A,D

答案解析

凡是单眼玻璃体积血的患者,均应该散大双眼瞳孔详细检查眼底周边部情况,一方面寻找诊断依据,另一方面防止漏诊,耽误“健眼”治疗。患眼B超对于诊断和治疗方案的选择也非常重要。病史中虽提到有瓷屑伤眼,但角膜异物剔除病史及眼前段检查未见异常(没有异物入球内的通道痕迹),估计眼内异物贯通伤并异物残留眼内的可能性不大,因此左眼拍X线片的意义不大。
多选题2

散瞳检查眼底时需要特别注意下列哪些情况()

A视乳头有无水肿、杯盘比例增大

B黄斑区水肿、出血、渗出、玻璃疣

C周边部视网膜有无变性和(或)裂孔

D视网膜血管有无异常

E玻璃体后脱离

F以上都不是

正确答案

A,B,C,D

答案解析

老年人的玻璃体积血比较常见的是视网膜裂孔旁的血管断裂、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管闭塞、糖尿病视网膜病变等,当这些疾病导致单眼玻璃体积血,“健眼”或多或少能发现一些体征有利于患眼诊断。因此,对侧眼的视乳头、黄斑、视网膜血管以及周边部视网膜都是需要重点关注的。而老年人玻璃体后脱离非常常见,对于患眼的诊断帮助意义不大。
单选题3

患者右眼散瞳后见颞上方有-3PD马蹄样干性裂孔,下方赤道部格子样变性,视网膜血管未见动脉硬化、静脉迂曲扩张,周边部血管未见扩张和白线,但B超未提示左眼视网膜脱离,估计左眼的原发疾病最有可能是()

A年龄相关性黄斑变性

B视网膜裂孔旁的血管断裂

C视网膜血管闭塞

DEales病

E糖尿病视网膜病变

F以上都不是

正确答案

B

答案解析

年龄相关性黄斑变性由于是黄斑本身的问题,因此体位不会改变视力。该患者卧位转坐位视物有好转,加上右眼黄斑未见异常,估计左眼黄斑变性的可能性不大。右眼视网膜血管正常,因此左眼患视网膜血管闭塞、糖尿病视网膜病变都不作首要考虑。Eales病在老年人也很少见。搬重物后突然出现的视力骤降、随体位改变、对侧眼有格子样变性区和干性裂孔,支持左眼最有可能是视网膜裂孔撕断血管导致玻璃体积血。
多选题4

针对该患者,目前比较合理的治疗方案是()

A给予活血化瘀药物保守治疗左眼,1个月后决定是否手术

B给予活血化瘀药物保守治疗左眼,半年后决定是否手术

C尽快给予左眼玻璃体手术治疗

D右眼激光光凝封闭视网膜裂孔和变性区

E右眼巩膜扣带手术封闭视网膜裂孔和变性区

F以上都不是

正确答案

C,D

答案解析

目前对于不伴视网膜脱离的单纯玻璃体积血比较公认的治疗方案是先活血化瘀保守治疗,并以1个月作为手术限期和时机。但是对于该患者,考虑到可能是裂孔撕断血管导致玻璃体积血,其发病时间才1周,B超未提示视网膜脱离,说明裂孔有可能仍处于干孔状态,因此适宜尽快手术切除玻璃体,寻找并封闭裂孔,以避免时间拖延导致视网膜脱离。65岁患者其玻璃体估计已经有后脱离、玻璃体大量出血估计难以完全吸收,都有手术指征。虽然右眼裂孔大、裂孔和变性区病灶间跨度大,但因为均处于未有视网膜脱离阶段,以激光封闭裂孔和变性区域较之扣带手术,具有创伤小、费用低、视功能影响小等优点。
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