男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L，血红蛋白78g/L。(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?

(1)此病例的临床特点为急性肾炎综合征起病，并在短期内出现肾功能损害，血肌酐高达400μmol/L，已发展为急性肾衰竭。因起病时先患右肺炎，首先要进一步追问用药史，有否应用肾毒性药物，其剂量和持续时间多久。同时要追问当时有否药物过敏现象，如药物热、皮疹、关节痛，如有过敏可疑，要检查尿及血中有无嗜酸性细胞升高，必要时作肾活检以鉴别急性药物过敏性间质性肾炎。如除外药物因素，则推断为急进性肾炎问题。急进性肾炎包括：①原发性急进性肾炎。②继发于全身系统性疾病引起的急进性肾炎，则要进一步追问全身各系统的症状和体征及有关的血液生化、代谢、免疫等指标的测定。③由原发性肾小球疾病的某些病理类型(如系膜毛细血管性肾炎)转化为急进性肾炎。故对此病例应作肾活检，明确病理类型，及时给予有效的治疗。
(2)当肾活检已明确为细胞性新月体>50%。临床上已除外继发病因，应选择以下治疗方案：
①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。
②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。
③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。
④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移

略