正确答案
桂枝加厚朴杏子汤证、麻黄汤证、小青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证皆以喘为主症,然而四证的病因病机、临床脉证、治法用方各不相同。兹辨析如下:
(1)桂枝加厚朴杏子汤证:见于《伤寒论》第18、43条。前者为太阳中风引发宿喘之证。患者素有伏饮喘疾,肺主气而外合皮毛,因外感风寒而诱发宿疾,肺寒气逆。后者为太阳病误下,表证不解,部分邪气入里犯肺,而肺寒气逆。两条成因虽有不同,但表里同病,肺寒气逆病机相同,并且都有恶风寒发热,鼻鸣干呕,汗出而喘促气急、胸满或伴咳嗽咯痰稀白,舌淡红苔白、脉浮缓等症;治以桂枝汤加厚朴杏子汤解肌疏风,调和营卫,降气平喘。
(2)麻黄汤证:见于35条。此属典型的太阳伤寒表实证,新病而无宿疾。其证以太阳伤寒表证为主,证见恶风寒发热,头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛,无汗而喘,脉浮而阴阳紧;其喘因风寒束表,腠理闭塞,以至肺气郁闭不得宣降而致,临床以胸中满闷喘急、咳声不扬、无痰或少痰为特征。治用麻黄汤,发汗解表散寒为主,腠理开泄、汗出邪去,肺气自然宣降,则喘息随之而愈。
(3)小青龙汤证:见于40、41条。此属太阳伤寒兼寒饮犯肺之证。“伤寒表不解”,谓风寒束表,伤寒表证仍在,必见恶风寒发热,无汗头身疼痛,脉浮紧等。“心下有水气”,谓内有伏饮,因外邪引动,而见症多端,如气喘咳嗽、口渴或不渴、下利、小便不利等等。其喘因寒饮犯肺寒而肺气上逆所致,必见喘促胸满、气逆咳嗽,呼吸困难、不能平卧,并伴咯痰稀白量多、喉间痰鸣有声,舌淡红、苔白滑等。本证因外感引发伏饮,新病而引动宿疾,内外合邪,表里同病。外寒内饮,喘咳并重,故用小青龙汤,辛温发汗、散寒解表,温肺化饮、平喘止咳而表里双解。
(4)麻黄杏仁甘草石膏汤证:见于《伤寒论》第63、162条。本证形成于太阳病发汗不当或误下之后,表邪化热入里所致;邪热壅肺,肺气闭郁,失于宣降是其病机。临床以“汗出而喘,无大热”为主症。本为肺热气逆所致之喘,故当呈呼吸困难,喘促气急,鼻翼煽动;必伴见咳嗽痰黄、胸满胸痛、口渴尿黄,舌红苔黄,脉浮数或滑数等。治以麻黄杏仁甘草石膏汤清热宣肺,降气平喘。
综上所述,四证可概括为汗出而喘与无汗而喘两类:桂枝加厚朴杏子汤证与麻黄杏仁甘草石膏汤证皆汗出而喘。但桂枝加厚朴杏子汤证之喘属内外合邪,肺寒气逆;麻黄杏仁甘草石膏汤证之喘是邪热壅肺,肺热气逆。麻黄汤证、小青龙汤证皆无汗而喘,属太阳伤寒表实证。麻黄汤证之喘由风寒束表,腠理闭塞,营阴郁滞,肺气闭郁不宣所致;小青龙汤证之喘除上述病机外,尚兼寒饮犯肺,肺寒气逆。
若从表里证来分辨,麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证皆有风寒表证,但麻黄汤证、小青龙汤证是伤寒表实无汗证,桂枝加厚朴杏子汤证是中风表虚有汗证;麻黄杏仁甘草石膏汤证则纯为里热喘证。