参保患者住院中使用自费项目时应实行“医疗保险自费项目知情同意书”制度（）

乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额6-10倍的违约金：（）。 （一）发现使用非本人社会保障卡的人员享受社会保险门诊医疗待遇，造成社会保险基金损失的（由社保部门检查发现的门诊冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）； （二）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的； （三）不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院治疗的； （四）将不符合医保偿付范围的疾病进行医保记帐支付的； （五）挂床住院：参保人未住院检查治疗的（或社保部门同一天内3次检查参保人都无故不在病房的），属挂床住院； （六）分解住院记账：未遵守十日内再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账； （七）病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的。

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乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行（），征得参保人或其家属同意并签字确认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由乙方负责解决。

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严格履行告知（），在为参保人提供社会保险支付范围外的医疗服务时，应明确具体自费项目和费用，征得参保人或其家属同意并签字确认。

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严格履行（）义务，在为参保人提供社会保险支付范围外的医疗服务时，应明确具体自费项目和费用，征得参保人或其家属同意并签字确认。

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参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，属于进口的，按多少列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围？（）

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定点医疗机构在为参保人提供服务时，应实行收费明细清单制，住院清单中应列明的内容包括：（）。

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伤者做工伤医疗的特殊检查治疗项目及其他自费项目应按照以下程序进行：工伤认定前，约定医疗单位急救时所用的特殊检查治疗项目及其他自费项目，约定医疗单位在收到《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结帐单》之日起，在5个工作日内补办齐所有自费项目审批手续方可记帐偿付。没有补办齐审批手续的由医院承担费用，医院不得向伤者或用人单位收取，（）同意使用的除外。

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伤者做工伤医疗的特殊检查治疗项目及其他自费项目应按照以下程序进行：工伤认定前，约定医疗单位急救时所用的特殊检查治疗项目及其他自费项目，约定医疗单位在收到《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结帐单》之日起，在（）个工作日内补办齐所有自费项目审批手续方可记帐偿付。没有补办齐审批手续的由医院承担费用，医院不得向伤者或用人单位收取，伤者或单位同意使用的除外。

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少儿医保定点医疗机构将可以记账的少儿医保范围内项目有参保患儿自费，此行为经查属实，其应向社保机构支付违规费用数额（）的违约金。

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