简答题

试述完整病案的标准。

正确答案

一份完整病案的标准有两方面的含义,首先应是形式上的完整,包括:①完整地收集了与病人有关的所有资料;②严格地按规定的顺序整理装订;③完成了病历摘要、疾病与手术分类编码和各种索引,达到了保存、利用病案的目的;④准确无误地进行了归档,以便将来检索和查阅;⑤实施了除纸质病案外的其他媒介保存,如缩微胶片、光盘等。以上内容主要由病案管理人员进行把关。除形式上的完整外,更重要的是病案内容的完整,即记录的及时、准确、合理和科学,此方面医护技等工作人员有责任与义务去保证其完整性。只有各方共同努力使病案从形式到内容达到完整统一,才是一份真正完整的标准病案。

答案解析

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